Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào (APL): cấp cứu huyết học nhưng cơ hội khỏi bệnh cao

Trong tất cả các thể lơ xê mi tủy cấp, lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào (acute promyelocytic leukemia — APL, còn gọi tắt theo phân loại cũ là thể M3) là thể đặc biệt nhất — vừa nguy hiểm nhất nếu không được nhận diện kịp thời, vừa có tiên lượng tốt nhất nếu điều trị đúng cách và đúng thời điểm. Bệnh xảy ra khi tủy xương tăng sinh một loại tế bào non mang bất thường di truyền đặc trưng: chuyển đoạn giữa nhiễm sắc thể 15 và 17, tạo ra gen bất thường PML-RARA.

Vì sao APL được xếp vào nhóm cấp cứu huyết học

Tế bào bất thường trong APL chứa nhiều hạt trong bào tương dễ giải phóng các chất gây rối loạn đông máu nghiêm trọng — tình trạng gọi là đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Đây là lý do người bệnh APL có nguy cơ xuất huyết nặng, kể cả xuất huyết não, ngay từ những ngày đầu phát bệnh, trước khi có đủ kết quả xét nghiệm gen để khẳng định chẩn đoán.

Chính vì vậy, nguyên tắc xử trí quan trọng nhất với APL là: nghi ngờ là điều trị ngay, không đợi kết quả gen PML-RARA về mới bắt đầu, vì thời gian chờ có thể khiến người bệnh xuất huyết nặng thêm.

Dấu hiệu nhận biết

• Xuất huyết da, niêm mạc dễ gặp và thường rõ hơn các thể lơ xê mi cấp khác — bầm tím lan rộng, chảy máu chân răng, chảy máu cam, kinh nguyệt kéo dài
• Thiếu máu, mệt mỏi
• Sốt, nhiễm trùng
• Một số trường hợp có biểu hiện tắc mạch nếu số lượng bạch cầu tăng cao

Khi nào cần đi khám ngay: bất kỳ dấu hiệu xuất huyết bất thường nào kèm mệt mỏi, sốt — đặc biệt nếu xuất huyết lan rộng nhanh, cần đến cơ sở có chuyên khoa huyết học ngay, không nên tự theo dõi ở nhà.

Chẩn đoán

Tủy đồ ở người bệnh APL thường cho hình ảnh khá đặc trưng, giúp bác sĩ nghi ngờ ngay cả trước khi có kết quả gen. Xét nghiệm khẳng định chẩn đoán là tìm gen PML-RARA (bằng kỹ thuật di truyền phân tử hoặc phân tích nhiễm sắc thể tìm chuyển đoạn t(15;17)). Song song đó, cần làm ngay xét nghiệm đông máu toàn bộ (bao gồm D-Dimer, fibrinogen) để đánh giá mức độ rối loạn đông máu và xử trí kịp thời.

Điều trị: ATRA và Arsenic trioxide thay đổi cục diện

Trước đây APL từng là thể lơ xê mi cấp có tỷ lệ tử vong sớm cao nhất do xuất huyết. Từ khi thuốc ATRA (một dạng vitamin A) và Arsenic trioxide (ATO) được đưa vào điều trị, APL trở thành thể lơ xê mi cấp có khả năng chữa khỏi cao nhất trong nhóm bệnh máu ác tính này:

• Nhóm nguy cơ thấp (bạch cầu máu ngoại vi ≤ 10 G/L): điều trị bằng ATRA phối hợp ATO, phần lớn không cần đến hóa trị liều cao — đây là điểm khác biệt lớn so với các thể AML khác.
• Nhóm nguy cơ cao (bạch cầu > 10 G/L): phối hợp thêm hóa trị (daunorubicin, cytarabine) trong giai đoạn tấn công bên cạnh ATRA, sau đó chuyển sang củng cố bằng ATO.
• Điều trị duy trì bằng ATRA phối hợp 6-MP và methotrexate kéo dài ít nhất 2 năm, theo dõi định kỳ gen PML-RARA để phát hiện sớm tái phát.
• Nếu tái phát, ATO vẫn là thuốc chủ lực, có thể cân nhắc ghép tế bào gốc tự thân hoặc đồng loài tùy vào việc gen PML-RARA còn dương tính hay đã âm tính.

Trong quá trình điều trị bằng ATRA/ATO, bác sĩ cần theo dõi sát một biến chứng riêng gọi là hội chứng biệt hóa (sốt, khó thở, phù, tăng cân nhanh) cũng như độc tính của ATO trên tim mạch — đây là lý do vì sao dù phác đồ APL "nhẹ" hơn về hóa chất, người bệnh vẫn cần điều trị nội trú tại cơ sở chuyên khoa huyết học trong giai đoạn tấn công.